Beckenfrakturen

Beckenringverletzungen

Instabile Beckenringfrakturen erfordern aufgrund ihrer Verletzungsschwere eine anspruchsvolle, individuelle Versorgung, welche bei uns gewährleistet wird. Die relativ niedrige Inzidenzrate der Beckenringfrakturen von 3 bis 8 % aller Frakturen steht im Gegensatz zu einer hohen Letalitätsrate von 5 bis 20 % bei diesen Frakturen. Hierfür sind die erheblichen Begleitverletzungen (peripelviner Weichteilschaden) bei den zumeist polytraumatisierten Patienten verantwortlich. Unter dem Begriff komplexe Beckenfraktur verstehen wir instabile Beckenringbrüche, gemeinsam mit peripelvinen oder intrapelvinen Weichteilschäden. Bei diesen Verletzungen ist die Letalitätsrate noch um 20% höher.

Anatomische, funktionell-biomechanische Aspekte des Beckenringes: Das Becken überträgt die Körperlast von der Wirbelsäule auf die 2 Beine, es ist als Ring angelegt. Beide Hüftbeine und das dorsal eingekeilt liegende Kreuzbein bilden den knöchernen Rahmen und werden durch die sacroiliacalen Gelenke und die Symphyse miteinander verbunden. Die Gelenkverbindungen dieses Ringsystems sind durch straffe Bandzüge in der Bewegung stark eingeschränkt. Im Sacroiliacal-Gelenk sind dafür die kräftigen dorsal gelegenen sacroiliacalen Bänder verantwortlich, welche wie eine Art Hängebrücke angelegt sind. Sie kompensieren die durch axiale Belastung auftretenden Bewegungen, während die Rotationsbewegungen durch die sacrospinalen und sacrotuberalen Bandzüge verhindert werden. Die Symphyse kompensiert Schub- und Zugkräfte, die beim Stehen und Gehen auf den vorderen Beckenring einwirken. Biomechanisch-funktionell wird der Beckenring in einen ventralen (Symphyse und angrenzende Scham- und Sitzbeinanteile) und in einen dorsalen (Kreuzbein, Ileosakralgelenk, Os ileum) Abschnitt unterteilt. Der ventrale Beckenringabschnitt hat bezüglich Stabilität des Ringsystems nur eine untergeordnete Bedeutung. Frakturen im ventralen Beckenbereich führen zu keiner nennenswerten mechanischen Schwächung des Ringes, es verbleibt somit ein stabiler Beckenring. Frakturen im dorsalen Beckenbereich führen zu einer biomechanischen Schwächung des Ringsystems, der Beckenring ist instabil. Das Becken beinhaltet eine Vielzahl lebenswichtiger Organe und Leitungsstrukturen zur Blut- und Nervenversorgung des Beckens und der Beine. Blutungen nach Beckenfrakturen können wegen der reichen Durchblutung des spongiösen Beckenknochens und der engen anatomischen Lagebeziehung zwischen Knochen und Gefäßen oft ein erhebliches Ausmaß annehmen; ebenso kann es zur Schädigung des Plexus lumbosacralis kommen, die für die Patientin beziehungsweise den Patienten lebenslange Konsequenzen nach sich ziehen kann.

Typische Begleitverletzungen:
Die führende Bedeutung der Begleitverletzungen wird klar, wenn man die Todesursachen und die Spätfolgen bei schweren Beckenverletzungen betrachtet. Dominierende Todesursachen sind das akute Verbluten, die Sepsis und das Multiorganversagen. Unter den Spätfolgen spielen neurologische Ausfälle (bis zu knapp 50% bei vertikalen Shear-Läsionen) eine wichtige Rolle. Vor allem Impotenz, Inkontinenz, aber auch Harnröhrenstrukturen, Hernien, instabile Narben, schmerzhafte Beckeninstabilitäten und Fehlstellungen mit Beinverkürzungen schränken die Lebensqualität erheblich ein.

Klassifikationen der Beckenringfrakturen:
Die Beckenringfrakturen werden nach Tile eingeteilt. Diese Einteilung berücksichtigt die anatomisch-biomechanischen Gegebenheiten des Beckenringes, aber auch den Verletzungsmechanismus. Im vorderen Beckenring werden die Instabilitätsrichtungen mit transsymphysär und transpubisch angegeben, im hinteren Beckenring mit transiliacal, transileosacral und transsacral.

Klassifikation der Beckenringfrakturen nach dem ABC-Schema Tile

Typ-A-Verletzungen:
Bei der A-Verletzung bleibt die knöcherne und ligamentäre Integrität des dorsalen Beckenringes unangetastet. Diese Frakturen sind daher stabil. Zu den A- Verletzungen zählen die Abrissfrakturen, die Beckenrand-, Scham- und Sitzbeinfrakturen sowie die Sacrumquerfrakturen distal der Ileosakralfuge.

Typ-B-Verletzung:
B-Verletzungen führen zu einer partiellen Instabilität des Beckens. Neben einer Instabilität im vorderen Beckenring sind auch Bandstrukturen im sacroiliacalen Gelenk mit verletzt. Die biomechanisch wichtigen dorsalen Bandanteile sind erhalten, deshalb liegt nur eine rotatorische Instabilität vor. Eine vertikale Verschiebung (translatorische Instabilität) ist nicht gegeben.

Die «open book»- Verletzung ist eine typische Außenrotationsverletzung, bei der beide Beckenhälften sich wie ein aufgeschlagenes Buch nach außen bewegen lassen. Das Pendant (Innenrotationsverletzung) entsteht durch einen lateralen Kompressionsmechanismus.

Typ-C-Verletzung:
C-Verletzungen sind gekennzeichnet durch rotatorische und translatorische Instabilität (komplette 3-dimensionale Instabilität) des Beckenringes. Die Instabilität betrifft den vorderen und vor allem vollständig den hinteren Beckenring.

Kombinierte Klassifikation (Mechanismus und Lokalisation):
Für die Praxis hat sich eine Kombination der Einteilung in die Verletzungstypen A, B und C und eine zusätzliche Klassifikation der Verletzung durch Beschreibung der vorliegenden Läsion innerhalb der anatomischen Regionen im Beckenring bewährt. Zunächst erfolgt die Beurteilung des Stabilitätsgrades in die Verletzungstypen A, B und C. Aus dem Frakturtyp lässt sich die Indikation zur operativen Stabilisierung ableiten:
A: Operative Stabilisierung nur in Ausnahmefällen (z.B. dislozierte Beckenrandfrakturen, Abrissfrakturen bei Leistungssportlern)
B: Operative Stabilisierung des vorderen Beckenrings
C: Operative Stabilisierung des hinteren und vorderen Beckenrings.