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Patientin/Patient
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Strasse, Nr.
PLZ, Ort
Geburtsdatum
Format: tt.mm.jjjj
Telefon Privat
Format: +41 XX XXX XX XX
Telefon Geschäft
Format: +41 XX XXX XX XX
Telefon Mobil
Format: +41 XX XXX XX XX
Kostenträger
Krankenkasse
Unfallversicherung
Invalidenversicherung
Name der Versicherung
Versicherungs-Nr.
Arbeitgeber (bei Unfall)
Wunschtermin
Datum
Bitte den Termin telefonisch mit unserem Sekretariat absprechen. Tel. +41 71 494 22 84
Uhrzeit
Bitte die Uhrzeit telefonisch mit unserem Sekretariat absprechen. Tel. +41 71 494 22 84
Aufbieten des Patienten
-Bitte auswählen-
Erfolgt durch Zuweiser, Termin wurde tel. bestätigt
Terminvergabe und Aufbieten durch Nuklearmedizin
Erfolgt durch den Zuweiser
Bemerkungen zur Terminvergabe
Diagnostik/Therapie
Gewünschte Untersuchung
Gewünschter Untersuchungsort für PET-CT
Nuklearmedizin Kantonsspital St.Gallen
Ambulatorium Rorschach MRT • PET-CT
Klinische Angaben, Medikamente, Allergien, Besonderes
Bitte ggf. dem Patienten Röntgenbilder mitgeben.
Fragestellung, frühere Untersuchungen
Zuweiser
Anrede
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Frau
Herr
Titel
Vorname, Name
Fachrichtung FMH
Praxis, Klinik
Strasse, Nr.
PLZ, Ort
Telefon
Format: +41 XX XXX XX XX
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